Председателю РИК УМС и.о. проректора Анисимовой О.В. в Издательство университета «Дубна» 
ЗАЯВКА 
на издание учебной литературы
Кафедра _______________________________________________________________________________________ Контактный телефон ______________________ ; e-mail _________________________________________ ________________________________________________________________________________________ (указать вид учебного издания: учебное пособие, методические указания, методическая разработка) Автор(ы) _______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ Название ______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Гриф УМС университета «Дубна». Объем издания ___________ стр. 
Издание является: основной, дополнительной литературой 
(нужное подчеркнуть) 
по учебной дисциплине _________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Будет использовано: 
Очное образование 
направление  ________________________ курс ______ семестр ________ кол-во ________
 /специальность ________________________ курс ______ семестр ________ кол-во ____________ 
________________________ курс ______ семестр ________ кол-во ______________ ________________________ курс ______ семестр ________ кол-во ______________ 
Заочное образование (при необходимости) 
направление ________________________ курс ______ семестр ________ кол-во ________ 
/специальность ________________________ курс ______ семестр ________ кол-во ____________ «Согласовано» 
Начальник учебного отдела __________________________________________________________ 
(подпись) 				(ФИО) 
«____» _______________ 20____ г. 
Зав. кафедрой _________________  __________________________________________________________ 
(подпись) 						(ФИО) 
«____» _______________ 20____ г. 
Декан факультета ___________ ___________________________________________________________ 
(подпись)						 (ФИО) 
«____» _______________ 20____ г